ДЕКЛАРАЦИЯ

Подписаният ................................................................................................................, ЕГН ..............................., л.к ...................................., изд. на ………………….... от МВР......................, адрес град .................................., ул. .......................................,  ап. .............,  

Декларирам:

1. Осигурен(а) съм за всички осигурителни случаи на друго основание върху месечно възнаграждение, като работещ при . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  (наименование и адрес на работодателя или възложителя)

2. Самоосигуряващо се лице: БУЛСТАТ/ЕГН . . . . . . . . . . . . 

3. Пенсионер  да  не       Ако сте отбелязали "да" осигурителни вноски за ДОО и ДЗПО не се дължат.

Известно ми е, че за неверни данни нося отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 

Дата: ……………… год.     

Декларатор:.......................................
/……………………………./